Ansøgning om støtte.

Navn:

Adresse:

Telefon:

Email:

Antal børn og deres aldre:

Familien rådighedsbeløb pr. måned:

Hvad ansøger I om (kort beskrivelse):

Hvorfor søger I (kort beskrivelse):

Har i tidligere søgt Carpe Diem om hjælp til dette? (Ja/Nej)
Nej

Har i søgt andre om hjælp til dette? (Ja/Nej)

Pengeinstitut (hvortil evt. støtte kan overføres):

Registreringsnummer:

Kontonummer:

Du er indforstået med, at dine personlige oplysninger bliver opbevaret hos foreningen i forbindelse med behandlingen af din ansøgning. Dine data bliver ikke på nogen måder videregivet til tredie part – med mindre, at der foreligger dommerkendelse herom.